دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی نیشابور

نام و نام خانوادگی شاکی(*)

نام و نام خانوادگی را به صورت صحیح وارد نمایید

شماره تماس (جهت پیگیری شکایت)(*)

درج شماره تماس جهت پیگیری موضوع الزامی است.

کدملی شاکی(*)

نام داروخانه محل مراجعه(*)

نشانی داروخانه(*)

تاریخ مراجعه شاکی:

/ / ورودی نامعتبر

موضوع شکایت(*)

لطفا یک گزینه را انتخاب نمایید.

نوع دریافت دارو و سایر اقلام(*)

لطفا یک گزینه را انتخاب نمایید.

درصورت فقدان نسخه، ارائه فاکتور ضروری است و در صورت عدم ارائه فاکتور موضوع قابل رسیدگی نمی باشد(*)

لطفا یک گزینه را انتخاب نمایید.

شرح شکایت

مستندات موجود

ورودی نامعتبر

در صورت داشتن مدارک، از قبیل فاکتور،نسخه ممهور به مهر داروخانه مستندات خود را بارگذاری نمایید.

عبارت امنیتی(*)

بازآوری ورودی نامعتبر

رسیدگی به شکایات دارویی